Es ist der 27. März 1977. Am Flughafen von Teneriffa herrscht Nebel. Durch die Sperrung des Flughafens auf Gran Canaria befinden sich ungewöhnlich viele Flugzeuge auf dem kleinen Flughafen Los Rodeos auf Teneriffa. So auch die Boeing 747 der KLM und die Boeing 747 der Pan Am. Die KLM Boeing 747 ist bereits in der Startposition und die Pan Am befindet sich ebenfalls auf der Landebahn. Die Rollwege sind durch andere Flugzeuge gesperrt, daher muss die Pan Am zur Startposition ein Stück auf der Landebahn rollen. Was danach geschieht kennen viele aus den Medien. Es ereignet sich das schwerste Luftfahrtunglück ohne Terroreinfluss, welches die zivile Luftfahrt bis jetzt erlebt hat. Der Kapitän der KLM startet seine B747 ohne Startfreigabe, obwohl sich die Pan Am B747 im Nebel immer noch auf der Bahn befindet. Die KLM Maschine streift die Pan Am Maschine mit ihrem Fahrwerk und Teil des Rumpfes. Es sterben 583 Menschen.

Was war geschehen? Wie bei vielen Unfällen der Luftfahrt zeigen sich verschiedene Fehler, die in letzter Konsequenz zu dem Unfall geführt haben. Ein entscheidender Faktor in diesem Unfall war der Fehler des Kapitäns einen Start ohne Freigabe auszuführen. Dies geschah trotz der Zweifel und fragenden Äußerungen seiner anderen Crewmitglieder im Cockpit.

Dieser und andere schwere Unfälle haben im Jahr 1979 zum Startschuss der Einführung des Crew Ressource Managements geführt. Es hat viele Jahre gedauert bis diese neue Art der Zusammenarbeit wirklich akzeptiert wurde. Wir alle kennen unseren ersten Impuls, wenn jemand mit etwas Neuem kommt. Sei es ein neues Abrechnungssystem, IT Plattform oder wie hier eine gänzlich andere Art zusammenzuarbeiten. Erst mal trifft es auf Skepsis und Ablehnung bis die Vorteile offensichtlich werden. Die Vorteile zeigten sich in der Luftfahrt bei Vorfällen in denen die Crew durch angewandtes Crew Ressource Management über sich hinausgewachsen ist und so Menschenleben gerettet werden konnten (mehr dazu in den nächsten Blogs).

Ein Fehler – große Auswirkungen

Aber zurück zum Unfall auf Teneriffa. Ein Fehler des Kapitäns führte in letzter Konsequenz zu diesem tragischen Unfall. Jeder Mensch macht Fehler. Eigentlich wissen wir es alle, aber doch überkommt uns bei einem Fehler ein gewisses Schamgefühl oder gar ein Drang zum Vertuschen. Aber sind wir mal ehrlich, wir alle haben schon einmal eine E-Mail oder Whats App Nachricht an den falschen Adressaten gesendet, ein wichtiges Meeting vergessen oder gar die Berechnungen für eine Vorstandsvorlage falsch gemacht… ganz zu schweigen von den Fehlern, die uns im privaten passieren. Eigentlich müssten wir also sehr offen mit Fehlern umgehen – jeder macht sie.

Die Realität sieht aber leider anders aus. Im Cockpit hat sich dieser Umgang seit Einführung des Crew Ressource Managements tatsächlich stark gewandelt. Natürlich passieren auch hier trotz Trainings, Vorselektion und einem sehr hohen Leistungsniveau Fehler. Wir gehen jedoch offen mit Fehlern um, akzeptieren sie, kommunizieren sie und öffnen damit den Weg sie auch zu analysieren. Dann hat man die Möglichkeit Fehlerquellen zu beheben. So kann es auch vorkommen, dass bei einem Hinweis vom Piloten auf der anderen Seite ein einfaches „Danke“ vom Gegenüber kommt und wir den Fehler korrigieren.

Reportingsysteme – ein Weg zu mehr Sicherheit

Wir sprechen nicht nur über unsere Fehler, sondern reporten diese bei einer bestimmten Schwere auch über ein Critical Incident Reporting System an unsere Sicherheitsabteilung. Die Luftfahrt lebt vom Prinzip des fortwährenden Lernens und dem offenen Umgang mit Fehlern. Wir lernen aus allen Vorkommnissen. Man sagt auch etwas martialisch, unsere Vorschriften und Verfahren sind oft mit Blut geschrieben. Man darf nicht vergessen, dass einige Fehler im Cockpit sehr große Auswirkungen bis hin zu einem tragischen Unfall haben können. Ein entscheidender Punkt des Reportingsystems ist seine Non-Punitivität. Das bedeutet, wir teilen die Vorfälle der Sicherheitsabteilung unserer Fluggesellschaft mit und außer bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit haben wir keine negativen Folgen zu befürchten. Wir Piloten haben höchstes Vertrauen in unsere Sicherheitsabteilung, dies ist entscheidend für die wirkliche Funktionsfähigkeit des Systems.

Fassen wir die wesentlichen Punkte eines funktionierenden Fehlermanagements einmal zusammen:

  1. Fehlbarkeit leben

Auf allen Hierarchieebenen darf die eigene Fehlbarkeit kein Tabuthema sein. Jeder in einem Unternehmen egal ob Geschäftsführer, Sachbearbeiter, Koch in der Kantine oder Projektleiter muss zu seinen Fehlern stehen. Die Transparenz eröffnet oftmals ein Gefühl von Freiheit und Leichtigkeit. Der Versuch, die nicht zu erreichende Unfehlbarkeit vorzuleben, kann erdrückend sein.

  1. Einstellung überdenken – Hierarchien abbauen

Stehen Sie jeder Kritik Ihres Kollegen und Mitarbeiters offen gegenüber. Hier ist es wichtig, dass jede Äußerung über einen Fehler von beiden Seiten ernst genommen wird. Hinterfragen sie sich, ob bei Ihnen die Äußerung jedes Mitarbeiters oder Kollegen das gleiche Gewicht hat – egal ob in der Hierarchie über oder unter Ihnen. Zeigen Sie Anerkennung für jedes Feedback.

  1. Angstfreier Umgang

Jeder Fehler sollte angstfrei berichtet werden können. Verurteilungen müssen auch von Vorgesetzten unterbunden werden. Je nach Unternehmen kann dies allein durch eine offene Kommunikation und Schulungen erreicht werden. Sinnvoll kann jedoch auch die Ergänzung eines Reportingsystems und Newsletters sein.

  1. Ständiges Lernen

Aus Fehlern lernen, das Prinzip der Luftfahrt. Sehen Sie jeden Fehler als Chance es besser machen zu können. Vielleicht eröffnet er Ihnen auch das Potential für Prozessverbesserungen oder einfach nur ein Learning für das nächste Mal. Damit ist schon viel erreicht.

Werden alle Punkte beherzigt, befindet man sich bereits auf dem Weg zu einem aktiven Fehlermanagement. Das Vertrauen auf sich und seine Teammitglieder wird gestärkt und damit Prozesse verbessert und die Leistungsfähigkeit gesteigert. Auch ein fataler Unfall, wie der auf Teneriffa, hätte durch einen angstfreien Umgang mit Fehlern und weniger hierarchisches Gefälle vermieden werden können.

Beginnen Sie noch heute Ihre eigene Fehlerkultur zu überdenken und in Ihrem Unternehmen Fehler neu zu leben. James Reason, ein bedeutender Autor der Fehlertheorie, brachte es auf den Punkt. Die menschliche Fehleranfälligkeit lässt sich nicht ausschalten, aber wir können die Bedingungen dafür schaffen, dass die Fehlerquote gesenkt wird.

In diesem Sinne

To err is human and this is where we start…

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